胶质母细胞瘤

疾病描述

多形性胶质母细胞瘤是临床常见的胶质细胞瘤，在所有胶质细胞瘤中占50%。胶质母细胞瘤位于皮质下，呈浸润性生长，常侵犯几个脑叶，并侵犯深部结构，还可经胼胝体波及对侧大脑半球。发生部位以额叶多见，其他依次为额叶/顶叶，少数可见于枕叶/丘脑和基底节等。肿瘤位于后颅窝者较罕见。因肿瘤为高度恶性，生长快、病程短，自出现症状到就诊时多数在3个月之内，约70%～80%在半年以内。

临床表现

胶质母细胞瘤生长速度快、病程短，70%～80%患者病程在3～6个月，病程超过1年者仅10%。病程较长者可能由恶性程度低的星形细胞瘤演变而来。个别病例因肿瘤出血，可呈卒中样发病。由于肿瘤生长迅速，脑水肿广泛，颅内压增高症状明显，几乎全部病人都有头痛、呕吐、视盘水肿。有头痛(73%)、精神改变(57%)、肢体无力(51%)、呕吐(39%)、意识障碍(33%)与言语障碍(32%)。肿瘤浸润性破坏脑组织，造成一系列的局灶症状，病人有不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、失语和偏盲等。神经系统检查可发现偏瘫(70%)、脑神经损害(68%)、偏身感觉障碍(44%)与偏盲(39%)。癫痫的发生率较星形细胞瘤和少枝胶质细胞瘤少见，约33%的病人有癫痫发作。约20%的病人表现淡漠、痴呆、智力减退等精神症状。

诊断检查

诊断：根据病史、临床表现及影像学检查，一般可以做出诊断。

实验室检查：腰穿多提示压力增高，脑脊液蛋白含量增高及白细胞增多，少数病例特殊染色有时可发现脱落的肿瘤细胞。腰穿时病人颅内压较高应注意防止脑疝的形成。

其他辅助检查：

1. 放射性核素检查

诊断阳性率较星形细胞瘤为高，病变局部显示放射性浓区。头颅X线平片仅显示颅内压增高，偶见松果体钙化后的移位。脑血管造影见血管受压移位，约半数显示病理血管，病变处血管多粗细不均、扭曲不整，有的呈细小点状或丝状。

2. CT扫描

肿瘤呈边界不清的混合密度病灶，其中多有瘤内出血所致高密度表现但钙化者较少，瘤内坏死及囊性变呈低密度影，而使其形态呈多形性，病灶周围多数脑水肿较重，肿瘤与脑组织无明显边界。脑室常被压迫变小，变形或封闭，中线结构常向对侧移位。增强后95%的肿瘤呈不均匀强化，常表现为中央低密度的坏死或囊变区，周边增生血管区不规则的环形、岛形或螺旋形强化影。坏死区常位于肿瘤实质内，呈边界不整齐的低密度区。

3. MRI检查

肿瘤在T1加权图像上呈低信号，T2W像为高信号的边界不清的肿瘤影，与邻近脑组织不容易区分，占位效应十分明显。肿瘤内若有较大的坏死区则呈更低信号，若有出血呈高信号。胼胝体常受累，中线结构如纵裂池可变形、变窄或移位。肿瘤在T2加权像呈混杂信号，以高信号为主，散在性分布低与等信号。注射Gd-DTPA后肿瘤十分显着的对比增强使得肿瘤与邻近结构有明确的分界，且好发在脑深部，是较为特征性的表现。

治疗方案

胶质母细胞瘤以手术、放疗、化疗及其他综合治疗为主。手术应做到在不加重神经功能障碍的前提下尽可能多地切除肿瘤，扩大肿瘤切除范围既可以有效地内减压，又能减轻术后脑水肿，减低神经系统并发症的发生率。肿瘤约有1/3边界比较清楚，手术可做到肉眼全切除；另2/3呈明显浸润性，与正常脑组织分不出明显界限，如果位于额叶前部、颞叶前部或枕叶者，可将肿瘤连同脑叶一并切除，使术后有一个比较大的空间，这样效果较好。如果肿瘤位于重要功能区（语言中枢或运动中枢），为了不加重脑功能的障碍多数仅能做部分切除，对位于脑干、基底神经节及丘脑的肿瘤可在显微镜下严格做到切除肿瘤，手术结束时可做外减压术。据目前统计，胶质母细胞瘤的手术死亡率不到1%，术后神经系统并发症的发生率在10%以内。肿瘤复发后可再次手术，再次手术的死亡率及术后并发症均无增加。

每个患者均应行术后常规放疗，也可合并应用化疗或免疫治疗胶质母细胞瘤表现一定的放疗耐受性，对于残余的肿瘤多采用高剂量分割照射、肿瘤间质内放疗和立体定向放射外科来实现。HFRT能将传统外放射剂量提高到70.2～72Gy，而不产生放射性坏死，增强了抑制肿瘤复发的能力。125I质粒的立体定向植入(间质内放疗)配合HFRT能够显着提高治疗效果，优于传统外放疗和化疗的组合。

胶质母细胞瘤对不同的化疗敏感率是40%～80%，利用大剂量多种化疗药联合冲击治疗后辅助以自体骨髓移植来减少化疗副反应也证明是可行的。小儿胶质母细胞瘤术后3年内脑脊液播散率为（26±7）%，局部复发率为69%，二者同时发生也常见，对手术后辅以脑脊髓照射和局部追加照射也是可行的。

预后及预防

预后：因肿瘤恶性程度高，术后易复发，胶质母细胞瘤患者预后差，95%未经治疗的患者生存期不超过3个月。患者的预后与多因素有关。患者年龄在45岁以下，术前症状超过6个月，症状以癫痫为主而非精神障碍，肿瘤位于额叶及术前状况较好者生存期稍长。肿瘤切除程度影响患者生存期，部分切除或行肿瘤活检者术后6个月及2年的生存率为肉眼肿瘤全切的患者的一半。肉眼肿瘤全切除对改善患者神经系统症状有帮助。放疗可延长患者的生存期4～9个月，术后放疗可使部分患者生存期达18个月。然而，虽然对胶质母细胞瘤的综合治疗可暂时缓解病情进展，但不能治愈肿瘤，胶质母细胞瘤患者经肿瘤肉眼全切、放疗、化疗等综合治疗后，2年生存率为10%，仅有不到5%的病人可长期生存。

预防：无特殊。

流行病学

胶质母细胞瘤占神经上皮性肿瘤的50%～55%，占成人颅内肿瘤的25%。本病主要发生于成人，成人中以45～65岁为多发，30岁以下年轻患者少见。男性明显多于女性，男女发病比例为3∶2，在老年患者中男性患者多见。胶质母细胞瘤可发生于中枢神经系统任何部位，但以额颞部多见，这可能与额颞叶间有大量神经纤维联系有关。后颅窝胶质母细胞瘤少见，位于小脑者仅占胶质母细胞瘤的0.24%。