室管膜瘤

疾病概述

来源于脑室与脊髓中央管的室管膜细胞或脑内白质室管膜细胞巢的中枢神经系统肿瘤。在胶质瘤中占18.2%，男多于女，多见于儿童及青年，约75%位于幕下，幕上仅占25%。肿瘤大多位于脑室内，少数瘤主体在脑组织内。按其恶性程度可以分为分化较好的室管膜瘤（WHO分级相当于Ⅱ级）和分化较差的室管膜瘤（WHO分级相当于Ⅲ级）。恶性级别更低的室管膜瘤（相当于WHO分级Ⅰ级）有黏液乳头型室管膜瘤和发生于第Ⅳ脑室底的室管膜瘤，也被称为“室管膜下瘤”。室管膜瘤（相当于WHO分级Ⅱ级）起源于脑室系统的室管膜，凡室管膜存在的区域均可发生，如各个脑室、脊髓、终丝等。其中常见部位是第Ⅳ脑室底，并且常常并发梗阻性脑积水。室管膜瘤在儿童脑肿瘤中占20%，在成人脑肿瘤中占5%。

临床表现

1. 不同类型肿瘤的表现

幕下室管膜瘤患者病程较长，平均10～14个月，主要表现为发作性恶心、呕吐(60%～80%)与头痛（60%～70%），以后可出现走路不稳（30%～60%）、眩晕（13%）与言语障碍（10%）。体征主要为小脑性共济失调（70%）、视盘水肿（72%）、脑神经障碍（20%～36%）与腱反射异常(23%)。

幕上室管膜瘤以头痛、呕吐、嗜睡、厌食及复视等颅高压症状为主（67%～100%），并可有癫痫发作（25%～40%）。位于小脑脑桥角的室管膜瘤可有耳鸣、耳聋及后组脑神经症状。2岁以下的儿童症状特殊，主要为激惹、嗜睡、食欲不振、头围增大、前囟饱满、颈项硬、发育迟缓及体重不增。

间变性室管膜瘤由于肿瘤生长较为迅速，患者病程较短，颅高压症状明显，约40%室管膜下室管膜瘤患者出现症状。肿瘤位于透明隔、Monro孔、导水管、第四脑室及脊髓者常引起症状。患者主要表现为头痛、视物模糊、走路不稳、记忆力减退、脑神经症状、眼球震颤、眩晕及恶心、呕吐。88%的患者有脑积水。

2. 不同部位肿瘤的表现

由于肿瘤所在部位的不同，室管膜瘤病人表现的临床症状有很大的差别，恶心、呕吐和头疼相对没有特异性，对幕上和幕下都是常见的临床症状。一般来说，后颅凹肿瘤表现有颅内压增高症状（呕吐和头疼）的同时也伴有步态不稳；幕上肿瘤多表现有局部运动功能障碍、视力障碍和癫痫，癫痫症状的出现占幕上室管膜瘤患儿的25%，颈部疼痛、僵硬也是后颅凹室管膜瘤常见的症状，可能与肿瘤侵犯颈神经根有关。在任何部位的室管膜瘤患儿中常见的体征是视盘水肿，其他的体征根据肿瘤的部位变化，眼震、脑膜征和测距不良在后颅凹病变常见，而偏瘫、腱反射亢进和视野异常是幕上肿瘤常见的征象，共济失调在幕上和幕下病变均可见到。

辅助检查

1、实验室检查

绝大多数病人腰椎穿刺压力增高，特别是在幕下肿瘤合并脑积水时更加突出。约半数病人脑脊液蛋白增高，约近1/5的病人脑脊液细胞数增高。由于常有肿瘤细胞脱落于脑脊液中，故镜检脑脊液时需要注意和白细胞鉴别。

2、其他辅助检查

头颅CT与MRI对室管膜瘤有诊断价值。肿瘤在CT平扫上呈边界清楚的稍高密度影，其中夹杂有低密度。瘤内常有高密度钙化表现，幕上肿瘤钙化与囊变较幕下肿瘤多见。部分幕上肿瘤位于脑实质内，周围脑组织呈轻至中度水肿带。在MRI上，T1加权为低、等信号影，质子加权与T2加权呈高信号。注射增强剂后肿瘤呈中度至明显的强化影，部分为不规则强化。间变性室管膜瘤在CT与MRI上强化明显，肿瘤MRI表现T1W为低信号，T2W与质子加权像上为高信号，肿瘤内信号不均一，可有坏死囊变。室管膜下室管膜瘤在CT上表现为位于脑室内的等或低密度边界清楚的肿瘤影。在MRI上肿瘤表现T1W为低信号，T2W与质子加权呈高信号影。约半数肿瘤信号不均一，由钙化或囊变引起。注射增强剂后部分肿瘤可有不均匀强化。

治疗方案

1、手术

手术全切肿瘤是室管膜瘤的治疗方案。随着显微神经外科技术的应用，手术死亡率几乎为0。由于室管膜下室管膜瘤呈膨胀性生长，边界清晰，多数可做到肿瘤全切除。对于肿瘤生长部位深，难以做到肿瘤全切者，次全切除亦可获得良好的治疗效果。脑室内室管膜瘤术前可先置脑室外引流以降颅内压。由于绝大多数为瘤床原位复发，因此对室管膜瘤不必行脑脊髓预防性照射。

2、放疗

对于未能行肿瘤全切除的患者，术后应行放射治疗。局部放疗DT50~55Gy，常规分割1.8~2.0Gy/次：PTV为CTV外放1~1.5cm即可，肿瘤位于脊髓者DT45～55Gy不等;如无脊髓全脑种植转移的直接证据，无需全脑脊髓预防照射。而间变性室管膜瘤在颅内各部位均可见到，但脊髓内少见，一般认为幕下间变室管膜瘤发生脊髓种植几率较大。术后照射范围的问题争议较大。江涛教授认为该肿瘤不论全切与否均需放疗，应视肿瘤部位、切除情况、患者性别、年龄及家属要求，采用个体化疗方案，全脑全脊髓DT30~36Gy，局部补量至≥55Gy。室管膜下室管膜瘤和黏液乳头型室管膜瘤按WHO分级为Ⅰ级，生长缓慢，前者多见于脑室系统，后者多见于马尾。手术全切是根治的标准方法，无需放疗，有残余的局部照射量≥50Gy。

室管膜瘤好发于儿童与青少年的Ⅳ室及中脑导水管，成人则以脊髓内常见，均较少发生其他部位种植转移。肿瘤全切后不用放疗，但实际上因肿瘤邻近重要组织很难做到病理上全切，是否放疗临床医生很难选择。部分切除有残余者需局部放疗DT50Gy-55Gy，常规分割1.8Gy-2.0Gy/次，PTV为CTV外放1-1.5cm即可，肿瘤位于脊髓者DT45-50Gy不等，如无脊髓全脑种植转移的直接证据，无需全脑脊髓预防照射。而间变型室管膜瘤在颅内各部位均可见到，但脊髓内少见，一般认为幕下间变室管膜瘤发生脊髓种植机率较大。术后照射范围的问题争议较大。笔者认为该肿瘤不论全切与否均需放疗，应视肿瘤部位，切除情况，患者性别、年龄及家属要求采用个体化方案，全脑全脊髓DT30-36Gy，局部补量至≥55Gy。

室管膜下室管膜瘤和粘液乳头型室管膜瘤按WHO分级为I级，生长缓慢，前者多见于脑室系统，后者多见于马尾，手术全切是根治的标准方法，无需放疗，有残余的局部照射量≥50Gy。

3、化疗

化疗是辅助治疗的手段之一，短期内可控制肿瘤生长。常用的化疗药物有卡莫司汀、洛莫司汀、依托泊苷（依托泊甙）、环磷酰胺与顺铂等。3岁以下婴幼儿化疗可在术后2～4周开始，休息4周后开始下一个疗程，可延长患者生存期，从而使患者可在3岁以后接受放疗。间变性室管膜瘤手术仍是治疗的主要措施，术后放疗是必需的，放疗宜早，剂量应较大，55～60Gy。另需加预防性脑脊髓放疗。

预后及预防

预后：影响室管膜瘤预后的因素包括肿瘤的部位、组织学类型、复发的速度和年龄等，其中前二者起决定作用。国内资料术后复发平均在20个月内。室管膜母细胞瘤的5年生存率仅为15%。另外一个潜在的重要预后因素是手术切除程度，近全切除组存活率有显著的提高，50%～60%的肿瘤全切除患者5年内未见肿瘤复发，而次全切除者仅21%。45Gy以上的术后放射剂量可有效控制肿瘤生长。幕上肿瘤与幕下肿瘤的5年生存率分别为35%与59%。幕下室管膜瘤患者年龄大者预后稍佳，10岁以下患者平均生存期为2年，而15岁以上患者平均生存期达4.3～6.0年。复发后肿瘤可出现恶性变，儿童恶性室管膜瘤复发较快，平均复发期限是18个月，预后较差。根据神经影像、脑神经受损体征等所表现出的脑干受侵犯状况也与预后差密切相关。间变性室管膜瘤预后较差，复发率高，约68%，并易沿脑脊液播散。5年生存率较室管膜瘤低，为25%～40%。室管膜下室管膜瘤术后患者一般预后良好，极少见复发或脑脊液播散。

预防：无特殊。

流行病学

室管膜瘤和恶性室管膜瘤总发病率占颅内肿瘤的2%～9%，占神经上皮肿瘤的10%～18.2%；男多于女，男性和女性之比为1.9∶1。多见于儿童及青年，儿童组的发病率较高，发病高峰年龄为5～15岁，占儿童颅内肿瘤的6.1%～12.7%，构成全部神经上皮肿瘤的8.0%～20.9%。第四脑室室管膜瘤的患儿年龄小于其他部位室管膜瘤患儿的年龄，整体的男女比例为1∶1，但是幕上室管膜瘤以男性多见。一般3/4的肿瘤位于幕下，1/4位于幕上，在儿童幕下占绝大多数。回顾几组大宗室管膜类肿瘤的报道，在455例此类肿瘤中，151例（33%）位于幕上，304例（67%）位于幕下。一项对儿童室管膜瘤的研究表明，恶性室管膜瘤更多的位于幕上（81%∶19%），而低级别的室管膜瘤更多的发生在后颅凹（61%∶39%）。室管膜下室管膜瘤占颅内肿瘤的0.2%～0.7%，尸检中为0.4%。40岁左右发病，男性较多见。约1/3肿瘤位于幕上，2%位于颈胸段脊髓，其余近2/3位于幕下。