颅脑创伤、脑出血和缺血缺氧性脑损伤均可以使患者进入短暂的植物状态(VS)或最小意识状态(MCS)，甚至一部分人永远处于这一状态中而不能清醒。由于我们时常会将两种状态混淆，将他们统称为“植物人”，所以这里将植物人打了一个引号。一提到“植物人”无论普通大众还是医务工作者对其康复的可能性都比较悲观。而现代医疗进步，特别是功能影像和神经调理技术的应用，为我们准确的评估和治疗“植物人”提供了可能，但同时我们也面临着重重的挑战。

正确评估的挑战

我们说到的“植物人”就是我们医学上的永久植物状态了吗?没有希望了吗?我们是否要放弃对植物状态患者的支持治疗，使其自生自灭呢?《新英格兰医学杂志》是世界临床医学最权威的杂志之一，一项采用了功能神经影像技术对54例意识障碍患者的评估研究表明，植物人的诊断有40%是误诊，需要新的评价方法减少错误诊断。一部分被判为“植物人”的患者可能并没有那么严重，通过积极治疗是可以清醒的。首都医科大学三博脑科医院功能神经外科副主任医师董月青认为：这种对“植物人”具有前瞻性的探索研究提示我们，随着科学技术的不断发展，可以通过先进的检测手段(PET-CT和TMS-EEG)进行“植物人”进行准确的评估。目前存在很多对“植物人”的错判和误判，故而治疗也只能是“将错就错。错判“植物人”病情很难逆转，常常会选择放弃或撤退治疗;而误判病情则可能会延误治疗。

图1：董月青医生在对患者进行临床评估。

图2：功能影像评估。两者临床表现都诊断为植物状态，最终明确了患者1为植物状态，患者2为最小意识状态。

关注最小意识状态

真正的植物人，也就是我们所说的“永久植物状态”，高级皮层功能完全受损，这类病人在治疗上确实困难，很难恢复。另有一部分患者的大脑部分功能正常，各个脑区之间不能充分连接，所以他们的意识会闪烁游离，不够稳定可靠，这种状态被称为“最小意识状态”。

图3：我们希望患者走红色箭头所示的方向，而不是绿色箭头所示的方向。

当一个人处于最小意识状态时，似乎能够明白一些事情。比如，如果家人对病人讲述过去熟悉的事情，病人负责语言处理的神经网络会明显变得活跃。更重要的是，处于最小意识状态下的病人与植物人不同——他们会感觉到痛楚，只不过他们没有办法表现出来，让我们误以为他感觉不到疼。当他们需要止痛药时，应该给他们提供这方面需要，但现实往往不是这样。植物人和最小意识状态无论从发病机制、病理生理和治疗预后上都存在明显的区别，而最小意识状态是我们选择治疗的主体，需要引起我们格外的关注。

治疗的机遇和挑战

世界神经调控学会将神经调控定义为：利用植入性或非植入性技术，采用电刺激或药物手段改变中枢神经、外周神经或自主神经系统活性从而来改善患病人群的症状，提高生命质量的生物医学工程技术。神经调控是一门新兴学科，它重点强调的是调控神经，所有的神经调控机制并不明确。目前应用于昏迷促醒的神经调控技术包括：脑深部刺激器(DBS)、脊髓刺激器(SCS)、迷走神经刺激器(VNS)和巴氯氛泵。

尽管让患者恢复意识是世界性的难题，但是国内外的学者一直在探索促进患者尽快恢复意识的方法。下面主要介绍一下神经调控技术在这方面的进展。

第一、脑深部电刺激(DBS)：又称为“脑起搏器”，通过植入大脑中的电极发放不同频率的电刺激到控制大脑中的相关神经核团，促进患者清醒。

图4：脑深部电刺激昏迷促醒治疗术中刺激靶点选择和术后脑电图监控调试。

国外自上个世纪80年代即尝试应用 DBS 促醒最小意识状态(MCS)以及持续性植物状态患者的临床研究。刺激的靶点多选择脑干网状结构，基底节和丘脑的板内核(丘脑中央中核-束旁核复合体)，这些结构能够弥漫性的兴奋大脑，促进患者恢复意识。

第二、脊髓电刺激(SCS): 作为神经调控治疗方式的一种，近来，对于脊髓电刺激(spinal cord stimulation, SCS)治疗意识障碍的关注逐渐升温。脊髓电刺激(SCS)通过手术放置刺激电极在颈髓C2-C4水平硬膜外正中部，电刺激通过上行性网状结构激活系统及丘脑下部激活系统传达到大脑皮层。有报告认为SCS可以调节局部脑血流量，从而引发作为意识相关神经环路的功能变化。目前较为明确的看法是，SCS可调节增加脑血流量，对于缺血性脑病有益。截至目前，发表的文献和数据共通过SCS治疗了308例PVS患者，51.6%有临床改进。

图5：脊髓电刺激示意图。

图6：手术很微创

图7：手术后复查显示电极位于颈椎2-4椎管内。

第三、迷走神经刺激(VNS): 最近法国的研究人员应用迷走神经刺激促醒了一名车祸后植物状态持续15年的35岁男子。这一结果发表在《美国当代生物学》杂志上，这一结果对人们普遍认为植物状态持续超过12个月就是不可逆转的观念提出了质疑。

通过刺激迷走神经可能改善患者目前的生存状态。迷走神经刺激(VNS)，已被用于癫痫症和抑郁症的治疗。另外迷走神经将大脑和身体的其他部位连接，其在清醒、警觉和认知等许多方面都起着重要作用。

图8：迷走神经刺激示意图。

图9：迷走神经刺激后患者大脑中后部脑连接明显增加。

他们选择了一例植物状态已经超过15年，没有任何好转迹象的患者来测试VNS恢复意识的能力，这样就排除了患者自身修补的能力。经过一个月的迷走神经刺激，病人的注意力、运动和大脑活动明显改善。患者开始对简单命令做出回应。例如，他可以用眼睛跟踪物体，并按要求转动头部。他的母亲说，当治疗师读书时，他能保持一定的注意力。刺激后，研究人员还观察到了病人对“威胁”的反应。例如，当研究人员的头突然靠近病人的脸时，他会睁大眼睛，反应惊讶。

研究人员认为经过VNS治疗，患者已经从多年的的植物状态，进入最小意识状态。脑电图记录了大脑在运动、感觉和意识方面的主要变化，同时显示大脑功能连接增加。PET-CT扫描显示大脑皮层和皮层下区域的代谢活动也增加。

总而言之，“植物人”昏迷促醒治疗在以前的确叫人望而却步，只能应用一些常规保守的治疗，而今随着脑科学和神经调控技术的发展，即使脑损伤严重的患者经正确的干预治疗也能产生意识上的变化。即使希望渺茫，大脑的可塑性和脑修复能力依然存在。同时我们也要认识到目前治疗的局限性，对意识产生机制认识的不足，限制了我们实施更为有效的治疗，因此目前促醒率并不高。