昏迷促醒是一个：六分评估，三分调控，一分手术的过程

目前国内昏迷患者家属，甚至一些医生，对于昏迷促醒神经调控手术认识存在一定的误区。他们认为，病人昏迷了就要可以做神经调控治疗，治疗后就等着病人清醒了，其实不然，这里面存在很多问题：

①病人是否存在意识是我们判断病情，选择治疗和评估预后最重要的前提，国外对于慢性意识障碍的误诊率在40%，国内只会远高于此，存在严重的误诊和漏诊，因此判断昏迷的程度至关重要，也就是需要正确的判断病人现在处在什么状态呢?植物状态?最小意识状态?闭锁综合征?

②病人适合不适合治疗，多因素决定了治疗的选择，我们经常碰到病人大脑损伤太重或其他全身情况不佳，而不适合做治疗的情况;

③病人适合做什么治疗，是有创的治疗还是无创的治疗，不能千篇一律，一个刺激模式从头到尾，治疗需要根据我们评估的结果因人而异，个体化。

在很多以前我写的文章中都重点提到了意识障碍的评估，包括：昏迷康复量表的修订版(CRS-R);脑电图;诱发电;功能核磁共振和PET-CT。

图1：在各项检查中CRS-R评分被认为是鉴别慢性意识障碍的金标准。

图2：辅助的检查包括中潜伏期和长潜伏期诱发电位。

图3：PET-CT检查在慢性意识障碍评估中起着重要的作用。植物状态患者大脑的整个区域呈蓝色状态，而MCS患者只是出现了斑点样的抑制。

另外一个误区就是：患者家属认为手术是最重要的，就像切了阑尾就把阑尾炎治疗好了，切了良性肿瘤就把肿瘤治愈了。其实神经调控治疗完全不同于传统的手术，在于手术后对患者的神经调控和慢性刺激过程，期间需要我们时常观察患者对刺激的反应，进而适时的调整刺激参数，而不是手术后就一个刺激模式，一直刺激，不变了，这都是错误的认识。另外，我们可以通过一些脑电的监护对部分病人进行更为准确的评估，发现即时刺激或短期刺激的效应，及时调整刺激的参数，会产生更好的刺激效果。

图4：病人手术治疗后开启刺激和刺激10天后，我们收集病人脑电信号，进行分析，观察刺激对大脑产生的反应，这是更加精准的神经调控方式。

最后我们提一下手术，并非手术不重要，神经调控手术在于术者对大脑功能的理解，脑科学的进步决定了我们功能神经外科的进步。手术的成功与否和术者掌握的脑功能、脑解剖和脑网络的知识密切相关，这些知识是传统神经外科医生所欠缺的，当然在整个治疗过程中，医生的责任性和医技也会起到很重要的作用。

图5：神经调控的方法：脊髓电刺激、脑深部电刺激和迷走神经电刺激。

总之，意识障碍的评估和治疗，需要我们掌握丰富的知识，具有非凡的耐心。我经常碰到一些患者家属，只是拿着头颅的CT片子来门诊，或电话咨询，我们这个病人能清醒吗?我从事昏迷促醒事业已经10余年，我告诉大家的是，我们需要更为详细的评估，亲自检查病人并结合相关的检查做出最终的判断，我们有耐心，家属同样要有耐心，如果可能，还病人一次清醒的机会!

本文作者为首都医科大学三博脑科医院功能神经外科副主任医师董月青。